Проблеми бувають різних форм та розмірів. Іноді відбуваються події, які потребують навичок та ретельного розслідування. Події розвиваються дивним чином і можна виявити велику проблему, яка веде до значних наслідків. Але до них багато дрібних проблем. Вирішення саме таких проблем збільшує потенціал організації, проливаючи світло на помилки та збої в системі, що відбуваються щодня.
У переважній більшості випадків люди приймають рішення без глибокого аналізу проблеми, за шаблоном попереднього досвіду, зовсім не обмірковуючи різні деталі. Так працює людський мозок, заощаджуючи ресурси. Наш мозок думає і враховує можливі ризики та випадковості. Тому навіть коли людина робить помилкову дію, вона практично завжди впевнена в прийнятому рішенні.
Ми ніколи не бачили ознак того, що люди, причетні до серйозних наслідків, навмисно думали викликати їх або якимсь чином припускали такі наслідки. При розслідуванні причин кожен респондент висловлював бажання розібратися в причині і брав активну участь у розслідуванні. Тим не менш, більшість щиро вірила в те, що подія, що відбулася, була цілковитою випадковістю. “Ми робили так тисячі разів, і ніколи не було проблем”. А після усвідомлення наслідків, виникало почуття відчуженості: “Я зробив усе, що зміг. Якби тільки знати…”
Справжня проблема не в тому, що дії людини були неправильними, а в тому, що система допускала їх.
Ми брали участь у вивченні багатьох проблем саме такої природи. Фактичні наслідки іноді були дуже серйозними з фінансової точки зору. Але при детальному вивченні причин не було жодного “бронебійного снаряда в борт корабля”. Зате були сліди картеч, що робить з нього друшляк.
Зовні все виглядає так, що події розвиваються дивовижним чином. Ви навряд чи виявите велику проблему, яка веде до значних наслідків. Та зате ви побачите безліч дрібних проблем, які і утворюють низку безповоротних подій. Вирішення саме таких проблем збільшує потенціал організації, проливаючи світло на помилки та збої в системі, що відбуваються щодня.
Усувайте причини, а не симптоми проблем!
Навчіться аналізувати проблеми і знаходити ефективні рішення для підвищення якості продукції і продуктивності процесів на нашому спеціалізованому тренінгу!
Виконуючи аналіз подібних випадків, варто в першу чергу досліджувати саму систему: її правила, установки, процеси і норми поведінки. При цьому ваша мета – не оптимізувати систему! Ваша мета знайти недоліки в системі та усунути їх. Правильно поставлена мета допоможе визначити правильний вектор зусиль. Ризик залишити все без системних змін може бути занадто високим.
Звичайно, відбуваються події, які вимагають навичок та ретельного розслідування, але основним висновком ми хочемо з вами поділитися:
Найголовніші помилки завжди системні. Вони мають бути виправлені в першу чергу.
Виявлення помилок та дефектів на ранній стадії зменшує вартість його усунення. Але іноді проблема себе виявляє зовсім не в тому місці, де її причина.
Наслідки помилок і збоїв, що усуваються на ранній стадії, не спричиняють істотних матеріальних витрат. Виявлення дефекту на наступному кроці веде до відчутніших витрат по усуненню, вартість яких може збільшитися у декілька разів. Дефект, виявлений на заключній стадії, здатний вплинути виконання замовлення в цілому, не кажучи про максимальну вартість його усунення в цьому випадку.
Якщо дефект виявив замовник, справа може закінчитися не лише фінансовими витратами. це може коштувати репутації.
Для того, щоб допомогти організаціям виявляти і усувати системні помилки ми створили спеціальний тренінг, на яких ділимося досвідом дослідження системних помилок. Окрім відмінних інструментів Root Cause Analysis (RCA), ми показуємо, як вбудувати в управлінські механізми організації превентивні заходи для виправлення системних помилок.