Обучение и консалтинг в области операционного менеджмента

В проблемах всегда виновата система.

Дата последней редакции:
29 ноября, 2021
Тема записи:
Problem Solving, RCA
Краткое содержание публикации:
Многие, предпочитают искать виновных. Но в решении проблем успешные компании не задают вопрос КТО?, вместо вопросов ПОЧЕМУ? и КАК? Настоящие проблемы — всегда носят системных характер!

Проблемы бывают разных форм и размеров. Иногда, происходят события, которые требуют навыков и тщательного расследования. События развиваются удивительным образом и можно обнаружить большую проблему, приводящую к значительным последствиям. Но к ним множество мелких проблем. Решение именно таких проблем увеличивает потенциал организации, проливая свет на ошибки и сбои в системе, происходящие каждый день.

В подавляющем большинстве случаев, люди принимают решения без глубокого анализа проблемы, по шаблону предыдущего опыта, совершенно не обдумывая различные детали. Так работает человеческий мозг, экономя ресурсы. Наш мозг думать и учитывать возможные риски и случайности. Поэтому даже когда человек совершает ошибочное действие, он практически всегда уверен в принимаемом решении.

Мы никогда не видели признаков того, что люди, причастные к серьезным последствиям, намеренно думали вызвать их или каким-то образом предполагали такие последствия. При расследовании причин, каждый респондент выражал желание разобраться в причине и активно участвовал в расследовании. Тем не менее, большинство искренне верило в то, что произошедшее событие было полнейшей случайностью. «Мы делали так тысячи раз, и никогда не было проблем». А после осознания последствий, возникало чувство отрешенности: «Я сделал все, что смог. Если бы только знать…»

Настоящая проблема не в том, что действия человека были неправильными, а в том, что система допускала их.

Мы участвовали в изучении многих проблем именно такой природы. Фактические последствия, иногда, были очень серьезными с финансовой точки зрения. Но при детальном изучении причин, не было ни одного “бронебойного снаряда в борт корабля”. Зато были следы картечи, делающие из него дуршлаг.

Внешне все выглядит так, что события развиваются удивительным образом. Вы вряд ли обнаружите большую проблему, приводящую к значительным последствиям. Но зато вы увидите множество мелких проблем, которые и образуют цепь необратимых событий. Решение именно таких проблем увеличивает потенциал организации, проливая свет на ошибки и сбои в системе, происходящие каждый день.

Выполняя анализ подобных случаев, стоит в первую очередь исследовать саму систему: её правила, установки, процессы и нормы поведения. При этом ваша цель — не оптимизировать систему! Ваша цель найти недостатки в системе и устранить их. Правильно поставленная цель поможет определить верный вектор усилий. Риск оставить все без системных изменений может оказаться слишком высоким.

Конечно, происходят события, которые требуют навыков и тщательного расследования, но основным выводом мы хотим с вами поделиться:

Самые главные ошибки всегда системные. Они должны быть исправлены в первую очередь.

Обнаружение ошибок и дефектов на ранней стадии уменьшает стоимость его устранения. Но иногда проблема себя обнаруживает совершенно не в том месте, где находится её причина.

Последствия ошибок и сбоев, устраняемые на ранней стадии, не влекут существенных материальных затрат. Обнаружение дефекта на следующем шаге ведет к более ощутимым затратам по устранению, стоимость которых может увеличиться в несколько раз. Дефект, обнаруженный на заключительной стадии, способен повлиять на выполнение заказа в целом, не говоря о максимальной стоимости его устранения в этом случае.

Если дефект обнаружил заказчик, дело может закончиться не только финансовыми издержками… это может стоить репутации.

Для того, чтобы помочь организациям выявлять и устранять системные ошибки мы создали специальный тренинг, на которых делимся опытом исследования системных ошибок. Помимо отличных инструментов Root Cause Analysis (RCA), мы показываем, как встроить в управленческие механизмы организации превентивные меры для исправления системных ошибок.

Понравилась публикация? Поделитесь ею с друзьями одним кликом...
Поделиться в facebook
Facebook
Поделиться в linkedin
LinkedIn
Поделиться в twitter
Twitter
Поделиться в telegram
Telegram
Поделиться в whatsapp
WhatsApp

Получите программу Lean трансформации!

Вы узнаете не только о наших услугах, но и получите полное представление о необходимых изменениях в операционной деятельности и культуре организации на пути к Бережливому производству. Заполните все поля формы и получите PDF файл программы на указанный почтовый ящик.