Поиск и анализ коренных причин (Root Cause Analysis)

Метод “5 Почему”

Сколько раз нужно спросить "Почему?"

Сакити Тоёда - один из идеологов японской индустриальной революции разработал метод «5 почему» в 30-е годы. Этот метод приобрел популярность в 70-x и используется и по сей день в компании Тойота. Тойота известна своей философией «иди и смотри» т.е. принятие решений всегда выполняется на производственной площадке (гемба) на основе глубокого понимания того, что происходит и эффективность этого метода не вызывает сомнений.

Смысл метода в том, чтобы несколько раз задать вопрос, пять раз спросить "Почему?", и после ответа на каждый вопрос, вам станет более очевидной причина проблемы. При этом, число 5 - величина эмпирическая. Фактически, вопросов может быть больше или меньше, что зависит от сложности цепи причинно-следственных связей. Главное - понимать конечную цель. Продолжая задавать вопросы, можно выйти за границу исследования. Применяемая контрмера должна повлиять на коренную причину и на все вызванные ею последствия.

Приведем простой пример

Проблема: Я опоздал на работу
Поиск причины:
1. Почему? Я не смог прийти вовремя
2. Почему? Я проспал
3. Почему? Не сработал будильник
4. Почему? Не сработал звуковой сигнал
5. Почему? Сбой настроек будильника
6. Почему? Отключали электроэнергию ночью и в будильнике не было батарейки, только питание от сети (коренная причина)
7. Почему? Была гроза ночью
8. Почему? Столкнулись тёплые и холодные слои атмосферы…

Дальнейшее выяснение причин не имеет смысла так как это уводит нас в зону за пределами нашего контроля. Знания того, что причина в отсутствии резервного питания будильника в момент сбоя электроснабжения, вполне достаточно для решения проблемы и нахождения способа предотвращения её повтора в будущем.
Совет: хороший способ проверить правильную логику цепочки причин и следствий – это идти в обратном порядке с утверждением «...поэтому...».

Метод 5W1H и диаграмма Ишикавы

При поиске решения сложных проблем, причин может быть несколько. Для решения таких задач используют мозговой штурм с построением древовидной структуры причинно-следственных связей, которую называют "рыбья кость" или диаграмма Ишикавы (Исикавы).



Вот краткий алгоритм анализа проблемы при помощи диаграммы Ишикавы:
1. Соберите полную информацию о проблеме, четко сформулируйте её и нарисуйте в виде линии — "хребта" проблемы, на листе бумаги.

2. Исследуйте потенциальные причины, отвечая на вопросы (5W1H):
- Who - для кого именно произошедшее является проблемой? (перечислите конкретные имена или должности);
- What - максимально точное описание сути проблемы;
- When - когда обнаруживает себя проблема, время возникновения, периодичность и т.д.;
- Where - в каком месте возникает проблема;
- Why - почему это является проблемой для каждого конкретного случая/человека (см. Who);
- How (How many) - как обнаруживает себя проблема и при каких обстоятельствах;каков масштаб проблемы (в числах).

Не пропускайте ни одной идеи!

3. Определите основные направления поиска. Обычно они такие: персонал, оборудование, методы работы (технология), методы измерений (контроль), окружающая среда, сырье и причины на стороне его поставщика. В зависимости от конкретного примере, могут быть и другие направления. Нанесите их как кости на хребте.



4. Распределите все возможные причины, перечисленные на этапе 2, по направлениям, определенным на этапе 3. Изобразите каждую причину в виде дополнительной кости, как показано ниже.


5. Поставьте всем причинам рейтинг по двум критериям: степень влияния и вероятность возникновения (по 10-бальной шкале, к примеру). Соберите эти данные в таблицу и перемножив значения критериев, получите приоритет причины.


Начните отрабатывать корректирующие действия для причин с наивысшим приоритетом.



Практические советы
Для решения комплексных проблем со множеством причин, необходимо собрать кросс-функцональную команду специалистов разных специализаций (из разных отделов), поскольку при выявлении и анализе причин возникновения проблемы нужны разносторонние знания. Отложите компьютер. Сформируйте окончательный вариант диаграммы на большом листе бумаги или на доске. Тратить время на визуализацию диаграммы в электронном виде имеет смысл только после получения окончательной версии.

Для формирования перечня потенциальных причин (костей скелета рыбы) лучше использовать метод мозгового штурма. Этот метод имеет множество вариаций: Обратный мозговой штурм, Метод 6-3-5, Быстрая сеть и т.д. Мы рассмотрим наиболее простой вариант мозгового штурма – письменный мозговой штурм.



Раздайте всем участникам разноцветные стикеры и ручки. Затем в течение 3-5 минут каждый участник должен написать как можно больше причин возникновения анализируемой проблемы. Каждая идея - отдельный стикер. После этого все по очереди зачитывают свои идеи. Команда решает к какой именно категории (к какому ребру) относится эта причина и участник наклеивает стикер на соответствующее место на диаграмме. Если команда не пришла к единому мнению относительно какой-то причины, то её можно продублировать на две категории. После этого, как правило, у команды появляются дополнительные идеи. Можно повторять итерации мозгового штурма, пока у команды не кончатся идеи. Письменный мозговой штурм имеет очень важное преимущество: все участники вовлечены в процесс генерирования идей в равной степени.

Для выявления причин второго уровня следует использовать метод "5 Почему". Вопросы нужно задавать о каждом стикере на диаграмме, пока не дойдете до первопричины. В ходе работы у команды появляется определенное количество версий. Из этого множества нужно выбрать наиболее вероятные причины, сформировать контрмеры по их устранению и реализовать соответствующие улучшения.

Работа над диаграммой Ишикавы на этом не заканчивается. После устранения одной причины из комплекса, в зависимости от полученных результатов, нужно начать работать над выявлением следующей, актуализируя имеющуюся диаграмму.

Будем рады рассказать Вам подробно об этом и других методах, на нашем тренинге "Анализ коренных причин и фокусные улучшения”.